Bislang ohne Konsequenzen

Fehler im Gesundheitsamt

Auf der Frühchenstation im Klinikum Bremen-Mitte sind mindestens drei Frühchen durch eine Infektion gestorben - über 30 kamen mit einem gefährlichen Darmkeim in Kontakt. Wo der Keim herkommt und wie er übertragen wurde, ist bislang unklar. Personelle Konsequenzen im Zusammenhang mit der Infektionswelle hat es in der Dachgesellschaft des Klinikverbundes und in der Klinik selbst gegeben. Im Bremer Gesundheitsamt bislang aber nicht. Dabei haben die Mitarbeiter laut einem Senatsberichtes dort Fehler gemacht.

Vor dem parlamentarischen Untersuchungsausschuss "Krankenhauskeime" werden am Donnerstag, 15. März 2012, erstmals Mitarbeiter des Bremer Gesundheitsamtes aussagen. Sie haben die Bremer Gesundheitsbehörde viel zu spät über den Ausbruch informiert. Ein Verstoß gegen das Infektionsschutzgesetz. Zu diesem Ergebnis kommt ein Untersuchungsbericht von Justiz-Staatsrat Matthias Stauch. Er hatte im vergangenen Jahr im Auftrag des Bremer Senats den Sachverhalt dargestellt und darin rechtliche Bewertungen vorgenommen. Massives Fehlverhalten ist dem Bericht zu Folge in der Klinik feststellbar. Laborberichte und Akten wurden schlampig geführt, sodass man die Übersicht über die einzelnen Infektionen verloren hatte. Zudem wurde das Gesundheitsamt zu spät darüber informiert.

Gesundheitsamt hätte früher melden müssen

Aber auch das Bremer Gesundheitsamt hat laut dem Bericht Fehler gemacht. Wird dem Gesundheitsamt ein Keim-Ausbruch gemeldet, muss das zum dritten Werktag der folgenden Woche die Behörde informieren. Unter anderem, damit die das Robert-Koch-Institut um Hilfe bitten kann. Laut Senatsbericht hat die Klinik dem Gesundheitsamt schon am 8. September 2011 berichtet, dass an vier bis fünf Frühchen eine ESBL-Infektion festgestellt wurde. Es gebe "aktuell keinen weiteren Handlungsbedarf, erklärte die Klinik gegenüber dem Gesundheitsamt. Ob das der Grund ist, warum das Gesundheitsamt keine weiteren Schritte unternommen hat, wird auch Thema vor dem Ausschuss sein. "Wir möchten wissen, wann das Gesundheitsamt von der Infektionswelle erfahren hat und wie das eingeschätzt wurde", erklärte der stellvertretende Ausschussvorsitzende Björn Fecker (Grüne).

Warum wurde der Keim-Ausbruch so spät ernst genommen?

Inspektion erst nach sechs Wochen

Es vergehen fast sechs Wochen nach der ersten Infektionsmeldung der Klinik, bevor das Gesundheitsamt erstmal am 18. Oktober 2011 die Station begeht. Auslöser dafür ist offenbar wieder eine Mitteilung der Klinik an das Gesundheitsamt. Zu diesem Zeitpunkt war ein Frühchen bereits gestorben und viele waren infiziert. Der Klinik werden vom Gesundheitsamt Maßnahmen vorgeschrieben, die die Hygiene verbessern sollen. Unter anderem sollen die Gardinen auf der Station entfernt werden. Im Protokoll des Gesundheitsamtes wird hier schon von einem "ESBL-Ausbruch“ gesprochen, so der Senatsbericht. Eine Meldung an die Bremer Gesundheitsbehörde über einen Ausbruch erfolgt aber nicht. Dabei hätte zu diesem Zeitpunkt längst eine Meldung erfolgen müssen, stellt Staatsrat Stauch in seinem Bericht fest.

Quelle: Radio Bremen / Robert-Koch-Institut

Keimnachweis von Klebsiella pneumoniae auf der Fühchenstation sowie der Kinder-Intensivstation im Klinikum Bremen-Mitte. Im Jahr 2011 traten 25 Fälle auf.

Gesundheitsamt missachtet Meldepflicht

Der Senatsbericht kommt zum Ergebnis, dass spätestens seit dem 14. September 2011 dem Gesundheitsamt eine Ausbruchsmeldung vorlag. Ab diesem Moment laufen Fristen, die gesetzlich festgelegt sind. Das Gesundheitsamt hätte bis zum 21. September die Gesundheitsbehörde informieren müssen - passiert ist das aber fast sechs Wochen später am 1. November. Zu diesem Zeitpunkt sind drei Frühchen durch eine Infektion gestorben und viele besiedelt. Gesundheitssenatorin Renate Jürgens-Pieper (SPD) reagiert mit umfassenden Maßnahmen: Die Öffentlichkeit wird am nächsten Tag über die Infektionswelle informiert, das Robert-Koch-Institut wird eingeschaltet und die Station wird geschlossen.

Bislang keine Konsequenzen gezogen

Auch wenn der Senatsbericht dem Gesundheitsamt eindeutige Fehler zuweist, wurden dort bislang keine Konsequenzen gezogen. Umso gespannter dürfte deshalb auch die Anhörung der Mitarbeiter vor dem Untersuchungsausschuss werden. Claudia Bernhard von der Linkspartei erklärte, dass unter anderem im Mittelpunkt stehen wird, wer was wann im Gesundheitsamt gewusst hat und das weitergegeben oder nicht weitergegeben hat. Die Ausschussvorsitzende Antje Grotheer (SPD): "Wir wollen wissen, ob die Strukturen und die Anweisungen so aufgestellt sind, dass jeder weiß, was er im Einzelfall zu tun hat". Hintergrund ist, dass im Gesundheitsamt offenbar auch Unklarheit über die korrekte Meldekette bestand.

CDU-Obmann Rainer Bensch erinnert, dass Gesundheitssenatorin Jürgens-Pieper schon im November Konsequenzen angekündigt habe, weil sie zu spät informiert wurde. "Ich bin mir sicher, dass wir am Ende des Tages Ergebnisse haben werden, und mit diesen Ergebnissen muss die Senatorin umgehen. Wenn die Senatorin Konsequenzen im Gesundheitsamt angekündigt hat, möchte ich diese auch sehen". Falls dies nicht geschehe, würde die Senatorin die Verantwortung auf sich nehmen, so Bensch weiter.