Untersuchungsausschuss

Abschlussbericht zum Keim-Skandal

Wie konnte es zur Infektionswelle im Klinikum Bremen Mitte kommen, bei der mehrere Frühgeborene mit einem resistenten Darmkeim in Berührung kamen und drei daran starben? Diese Frage beschäftigt nicht nur die Bremer Staatsanwaltschaft, die wegen fahrlässiger Tötung ermittelt – diese Frage beschäftigt auch die Politik. Der parlamentarische Untersuchungsausschuss der Bremischen Bürgerschaft legt nach fast einem Jahr seinen Abschlussbericht vor.

Cengiz Tarhan, der den Hygieneskandal für Radio Bremen als Reporter begleitet, hat den Bericht vorab exklusiv vorliegen. Er konnte schon einen Blick auf die fast 400 Seiten werfen – das Ergebnis fast einjähriger Ausschussarbeit. Das zwölfköpfige Gremium aus SPD, Grünen, CDU und Linkspartei hörte ein Jahr lang 85 Zeugen und Gutachter, besuchte die betroffenen Stationen und mühte sich durch endlose Sitzungen. Eine eindeutige Keimquelle konnte dabei nicht entdeckt werden. Das ist nach Expertenmeinung aber häufig so: Nur bei jeder zweiten Infektionswelle könne der Auslöser gefunden werden.

Gravierende Hygienemängel

Die Obleute haben sich intensiv mit möglichen Hintergründen des Keim-Ausbruchs beschäftigt. Und da gibt es in der Tat einiges, was schief gelaufen ist. Die Reinigung zum Beispiel. Hier hat es deutliche Mängel gegeben, steht im Bericht. Mitarbeiterschulungen waren schlecht, teilweise fehlte selbst das Basiswissen. Auf einer Skala von eins bis vier gab es für die Station nur einen Durchschnittswert von 2,5. Für eine Intensivstation für Frühgeborene, die nur wenige 100 Gramm wiegen und so gut wie kein Immunsystem haben, ist das kein gutes Ergebnis. Der Ausschuss sagt: Das muss besser werden.

Zu wenig Personal

Kritik gab es auch am Personaleinsatz. Denn wenn es zu wenig Pflegepersonal auf der Station gibt, steigt das Risiko für Infektionen. Ganz einfach deshalb, weil das Personal dann manchmal zu wenig Zeit hat, die Hände ausreichend zu desinfizieren. Der Ausschuss kommt zum Ergebnis, dass auf der Station nicht so viele Mitarbeiter im Einsatz waren, wie das von Fachgesellschaften gefordert wird.

Infektionswelle zu spät erkannt

Der Ausschuss macht hierfür die fehlerhafte Dokumentation verantwortlich. Unterlagen zu Keimnachweisen wurden teilweise in Aktenordnern abgelegt, so ging die Übersicht über die Einzelfälle verloren. Und der Ausschuss schreibt, dass deshalb der Ausbruch auf der Station zu spät erkannt und dadurch auch das Gesundheitsamt zu spät alarmiert wurde. Erst als das Gesundheitsamt dann in der Klinik war, wurden auf Anraten der Behördenmitarbeiter alle Kinder auf Keime getestet. Hier hätte die Klinik zum Beispiel selbst viel früher alle Kinder testen können - ganz einfach um zu schauen, welches Baby den Keim hat und isoliert werden muss.

Senatorin Renate Jürgens-Pieper (SPD) musste gleich zweimal aussagen.

Behörde verwaltete Mängel

Es gibt Fehler und Pannen in der Gesundheitsbehörde - auch im Gesundheitsamt, das eine nachgelagerte Behörde ist. Allerdings, wenn man durch den Bericht blättert, findet sich kein persönliches und massives Fehlverhalten der noch amtierenden Gesundheitssenatorin Renate Jürgens-Pieper (SPD). Die Senatorin ist ja gleichzeitig auch Vorsitzende im Aufsichtsrat der Klinik-Dachgesellschaft, sie hat also auf zwei Ebenen damit zu tun. In dieser Funktion habe sie aber ihre Überwachungspflichten nicht vernachlässigt.

Dennoch: im Bericht steht etwas, das interpretiert werden muss: "Die Aufsichtsgremien haben in den Jahren vor dem Ausbruch ihr Augenmerk auf die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser gelegt." Und das heißt: Es war immer wichtiger, dass die Kliniken ordentliche Zahlen schreiben - Fragen zu Hygiene und Qualität spielten eine untergeordnete Rolle.

Außerdem fehlt qualifiziertes Personal in der Behörde - ausgerechnet im Referat für Infektionsschutz. Der dortige Mitarbeiter ist nämlich kein Humanmediziner. Auch im Gesundheitsamt war das Personal knapp. Das war der Behörde um Jürgens-Pieper bekannt. So wurden etwa die Hygiene-Standards in den bremischen Krankenhäusern nur selten überprüft.

Forderungen des Ausschusses

Die Parlamentarier empfehlen, dass alle im Bericht genannten Missstände korrigiert werden: die Reinigung und die Dokumentation in der Klinik, der Personalmangel im Gesundheitsamt, die fehlenden Hygiene-Fachkräfte in der Klinik und so weiter. Hier hat sich aber schon in den vergangenen Monaten in der Klinik einiges getan und der Hygienestandard wurde verbessert. Auch das Gesundheitsamt soll mehr Mitarbeiter bekommen. Zudem fordern die Ausschussmitglieder, dass die Hygiene und die Qualität der Krankenhäuser ein fester Tagesordnungspunkt in den Sitzungen der Klinikgeschäftsführungen werden soll - auch wenn man einen Sanierungskurs fährt und auf die Wirtschaftlichkeit achten muss.

Die Obfrau der Linkspartei Claudia Bernhard thematisierte immer wieder den Personalmangel.

Opposition legt eigene Berichte vor

Die Bremer Linkspartei kritisiert, dass der von der Mehrheit geschriebene Bericht wichtigen Fragen ausweiche. Der Keimausbruch wäre vermeidbar gewesen. Als Ursache nennt die Partei "Die Linke" personelle und organisatorische Mängel im Klinikum Bremen-Mitte, im Klinikverbund Gesundheit Nord (Geno), im Gesundheitsamt und in der Gesundheitsbehörde. Dass trotz dokumentierter Mängel und Warnhinweisen nichts getan wurde, liege daran, dass Senat und Klinikverbund die Kliniken möglichst profitabel machen wollten, so die Linkspartei. Im Mehrheitsbericht von SPD und Grünen stehe nichts darüber, wie die Infektionen hätten vermieden werden können.

Rainer Bensch (CDU) schoss sich auf die SPD-Senatorin ein.

Auch die CDU legt einen eigenen Bericht vor und bezeichnet die mangelhafte Hygiene und Personalmangel in der Klinik als Ursache für den Keimausbruch. Zudem habe es Pannen in der Gesundheitsbehörde und dem Gesundheitsamt gegeben. Das Gesundheitsamt habe jahrelang nicht die Hygiene in den Kliniken kontrolliert, kritisiert die CDU. Zudem habe der damals zuständige Mitarbeiter für Infektionsschutz in der Gesundheitsbehörde nicht die ausreichende Qualifikation gehabt. Um die Kliniken sicherer zu machen, sollte das Unternehmensziel "keimfreies Krankenhaus" Kernbestandteil der Betriebsführung werden. Auch wenn in den Klinken Geld gespart werden müsse, dürfe der Aspekt der Qualität nicht zu kurz kommen.